Funkcje i budowa nerek
Nerki są jednymi z najważniejszych narządów w organizmie człowieka. To parzyste organy wewnętrzne o charakterystycznym kształcie przypominającym fasolę, które najczęściej kojarzone są z funkcją filtracyjną i produkcją moczu, nie są to jednak ich jedyne zadania. Te zaledwie 150 gramowe narządy regulują także gospodarkę hormonalną oraz elektrolitową, biorą udział w procesach metabolicznych, a także wspomagają regulowanie ciśnienia tętniczego. Oprócz tego pełnią także funkcję wewnątrzwydzielniczą – produkują i wydzielają niektóre hormony.
Nerka jest zbudowana z części zewnętrznej, nazywanej korą, oraz wewnętrznej, nazywanej rdzeniem, a całość otoczona jest torebką nerkową. W obrębie rdzenia można wyodrębnić stożkowate struktury, nazywane piramidami, z których każda zakończona jest tzw. brodawką nerkową, odprowadzającą wytworzony mocz kolejno do przewodów zwanych kielichami nerkowymi, następnie uchodzących do większych zbiorników nazywanych miedniczkami. Stąd mocz spływa do moczowodów, które kierują go do pęcherza moczowego.
Podstawową jednostką czynnościową nerki jest nefron, składający się kłębuszka, czyli jednostki filtrującej zbudowanej z drobnych naczyń krwionośnych, oraz kanalików (cewek) nerkowych. Zdrowa nerka zawiera średnio od jednego do półtora miliona czynnych nefronów.
Jakie są funkcje nerek?
Filtracja
Nerki jako układ filtracyjny organizmu mają bardzo ważne zadanie do wykonania. W trakcie filtrowania krwi usuwają one zbędne produkty przemiany materii.
Jednocześnie regulując zawartość substancji i składników odżywczych, których organizm potrzebuje. Nerki kontrolują także równowagę płynów w organizmie i utrzymują właściwy poziom elektrolitów. Tym samym nerki usuwając produkty przemiany materii i nadmierną ilość wody z organizmu oczyszczają go wytwarzając mocz.
Cała krew w organizmie człowieka przechodzi przez nie około 40 razy dziennie. Zdrowe nerki filtrują około pół filiżanki krwi na minutę.
Regulacja
Nerki regulują zawartość soli, potasu i równowagę kwasowo-zasadową w organizmie. Produkują również hormony, które wpływają na funkcjonowanie innych narządów.
Na przykład hormon produkowany przez nerki stymuluje produkcję czerwonych krwinek. Inne hormony produkowane przez nie pomagają regulować ciśnienie krwi i kontrolować metabolizm wapnia. Co więcej, wytwarzają aktywną formę witaminy D, która wspomaga mocne i zdrowe kości.
Współpraca
Nerki współpracują z innymi organami i mają wpływ na cały organizm człowieka. Odgrywają one wiele istotnych ról w utrzymaniu homeostazy, czyli zachowania optymalnych parametrów wewnętrznych dla właściwego funkcjonowania narządów.
W tym celu współpracują one z wieloma innymi narządami. Wydolność nerek ma wpływ na każdy inny układ w organizmie. Istnieje zwłaszcza ścisły związek pomiędzy nerkami a sercem. Uszkodzenie jednego z tych narządów może prowadzić do uszkodzenia drugiego, co z kolei może skutkować poważnymi powikłaniami zdrowotnymi.
Niestety nerki nie regenerują się tak dobrze jak inne organy po chorobach czy uszkodzeniu, dlatego też należy o nie dbać i wykonywać badania profilaktyczne
Czym jest przewlekła choroba nerek?
Przewlekła choroba nerek to obok nadciśnienia tętniczego schorzenie najczęściej dotykające Polaków, które dotyczy aż 13,4% z nas. Oznacza to, że przewlekła choroba nerek występuje częściej, niż cukrzyca typu I i cukrzyca typu II razem wzięte – według danych NFZ odsetek chorych na cukrzycę w Polsce wynosi łącznie 9,1%.
Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi przewlekła choroba nerek występuje wtedy, gdy nieprawidłowości budowy bądź czynności nerek utrzymują się powyżej trzech miesięcy i wpływają na stan zdrowia pacjenta[1,2]. W praktyce oznacza to, że nastąpiło znaczne zmniejszenie ilości czynnych nefronów. W efekcie pozostałe jednostki czynnościowe zmuszone są wykonywania ponadprogramowej pracy i ulegają znacznym przeciążeniom, co z kolei prowadzi do ich przyśpieszonej degradacji, a tym samym do dalszego zmniejszania się liczby prawidłowo pracujących nefronów i postępu choroby.
Najczęstszymi bezpośrednimi przyczynami przewlekłej choroby nerek są: pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek (26,4%), nefropatia cukrzycowa (19,2), cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (16,5%), nefropatia nadciśnieniowa (8,9%) oraz wielotorbielowatość nerek (8,9%).
[1] Kasiske, B., Wheeler, D., 2013. KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease foreword. Kidney International Supplements 3, 2–2
[2] red. Gellert, R., 2018. Opieka koordynowana nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Sekcja Nefrologiczna Izby Gospodarczej Medycyna Polska, Warszawa.|
Epidemiologia
W Polsce na przewlekłą chorobę nerek choruje ponad 4 miliony osób, a aż 90% z nich nie wie, że choruje!
Szacuje się, że na przewlekłą chorobę nerek w Polsce może cierpieć ponad 4 miliony osób. Tymczasem zdiagnozowanych jest zaledwie 200 tysięcy! Dzieje się tak dlatego, że objawy przewlekłej choroby nerek mogą być bardzo niespecyficzne lub nie występować wcale, nawet przez kilka lat, zwłaszcza w początkowych jej stadiach. Choroba w tym czasie rozwija się w sposób niekontrolowany i bardzo często rozpoznanie zostaje postawione dopiero w stadium schyłkowej niewydolności, kiedy nerki nie są już w stanie dłużej spełniać swoich funkcji i konieczne jest natychmiastowe podjęcie leczenia nerkozastępczego. Co gorsza, wielu chorych może nie doczekać diagnozy ze względu na bardzo wysokie ryzyko wystąpienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych i to na długo przed pojawieniem się charakterystycznych objawów ze strony nerek.
Dlatego kluczową rolę w prewencji przewlekłej choroby nerek pełni profilaktyka – wykrycie choroby we wczesnym stadium pozwala zahamować jej rozwój i zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań, czy odsunąć w czasie konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.
Czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek
Trzema wiodącymi czynnikami ryzyka przewlekłej choroby nerek są:
- Cukrzyca,
- Nadciśnienie tętnicze,
- Choroby układu krążenia.
Warto podkreślić, że są też inne – na niektóre z nich mamy wpływ, a inne są poza naszą kontrolą. Dlatego ważny jest w tym względnie styl życia – właściwa dieta, stronienie od używek czy aktywność fizyczna.
Przewlekła choroba nerek wśród osób 65+
Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka w wystąpieniu przewlekłej choroby nerek. Szacuje się, że częstość występowania choroby u osób powyżej 65 r.ż. wynosi dokładnie 21.3%3 , czyli aż 1/5 srebrnej generacji! Niestety przewlekła choroba nerek u pacjentów z tej grupy bardzo często pozostaje niezdiagnozowana, co jest związane z powszechnie współwystępującymi u seniorów jednostkami chorobowymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy choroby sercowo-naczyniowe, które mogą zarówno przez długi czas maskować objawy przewlekłej choroby nerek, jak i być jej powikłaniami w przypadku niewystarczająco wczesnego wykrycia. Dodatkowo wiele osób bagatelizuje spadek funkcji nerek u osób starszych, wiążąc go jedynie z naturalnym procesem zmniejszania się wartości przesączania kłębuszkowego z wiekiem, co może dodatkowo opóźnić postawienie odpowiedniej diagnozy i rozpoczęcie leczenia.
[3] Badanie PolSenior2 pt. Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem, 2021 r.
[4] Dostęp do świadczeń nefrologicznych w Polsce, raport MAHTA, 2019 r.
Objawy przewlekłej choroby nerek
Przewlekła choroba nerek jest nazywana podstępną i „niemą” chorobą, a czasem także „cichym zabójcą”. Powodem jest fakt, że ta choroba, zwłaszcza w początkowym stadium, może nie dawać żadnych objawów lub jej objawy pozostają niespecyficzne – tj. niecharakterystyczne i nie kierujące naszych podejrzeń w stronę nerek (np. osłabienie czy ogólne zmęczenie).
Podstawowym narzędziem do oceny kondycji nerek jest badanie eGFR czyli badanie stężenia kreatyniny w krwi, pozwalające na wyliczenie z użyciem odpowiednich wzorów szacunkowej wartości wskaźnika filtracji kłębuszkowej. W odniesieniu do wartości eGFR określone zostały poszczególne stadia niewydolności nerek. Prawidłowe eGFR wynosi powyżej 90ml/min. O przewlekłej chorobie nerek mówimy, kiedy eGFR jest poniżej 60 ml/min przez ponad 3 miesiące lub istnieją inne cechy uszkodzenia nerek np. białkomocz, a przesączenie kłębuszkowe może być prawidłowe lub nieco obniżone. Jednak objawy, które zaczynają niepokoić pacjentów, pojawiają się zwykle dopiero w późniejszych stadiach zaawansowania choroby.
Stadia zaawansowania PChN
określone na podstawie GFR
Objawy w poszczególnych stadiach przewlekłej choroby nerek
Stadium G1
Brak objawów. Na samym początku drogi do niewydolności nerek możemy zaobserwować albuminurię, białkomocz oraz krwinkomocz, a także spadek wskaźnika eGFR, jednak objawy te nie są widoczne gołym okiem. O ich istnieniu dowiadujemy się dopiero po wykonaniu ogólnego badania moczu oraz badania krwi. Również fizyczne uszkodzenie nerek związane z przewlekłą chorobą nerek jest jedynie widoczne w badaniach obrazowych (takich jak USG), nie dając na początku żadnych odczuwalnych objawów.
Stadium G2
Brak objawów, utajona niewydolność nerek. Drugim stadium choroby, podczas którego nie da się wyróżnić widocznych objawów jest G2 – utajona niewydolność nerek. Wtedy też wskaźnik GFR zaczyna się obniżać, a najskuteczniejszą drogą wykrycia schorzenia wciąż pozostają badania profilaktyczne - badanie moczu w kierunku albuminurii oraz badanie krwi z oznaczeniem kreatyniny.
Stadium G3a i G3b
Pierwsze widoczne objawy. Na wczesnych etapach rozwoju PChN mogą pojawić się takie objawy jak: ogólne osłabienie, obustronne obrzęki stóp i podudzi, pienienie się moczu lub zmiana jego barwy na brunatną, nadciśnienie tętnicze. Warto pamiętać, że zwiększone ciśnienie tętnicze zwłaszcza u osoby poniżej 50.- 60. roku życia nieobciążonej rodzinnie nadciśnieniem jest nierzadko pierwszym i często jedynym objawem choroby nerek.
U ponad 50% chorych na tym etapie choroby występuje ponadto izostenuria (brak zagęszczenia moczu), wielomocz, nykturia (czyli częste oddawanie moczu w nocy) i zwiększone pragnienie. U wielu chorych możemy również wyróżnić takie objawy jak niedokrwistość, niesmak w ustach, utratę łaknienia czy nudności.
Z objawów, które zaobserwować możemy dzięki podstawowym badaniom krwi jest wzrost stężenia kreatyniny i spadek eGFR oraz zwiększone stężenie mocznika, w badaniach moczu można zaobserwować albuminurię (wydalanie z moczem albumin, czyli drobnocząsteczkowych białek), ewentualnie białkomocz. Wykrywając przewlekłą chorobę nerek na tym etapie mamy możliwość włączenia leczenia farmakologicznego, które może spowolnić a nawet zatrzymać rozwój choroby.
Stadium G4
Z upływem czasu cały organizm zaczyna coraz gorzej pracować. Nasilają się wcześniej występujące objawy, przede wszystkim nudności, upośledzone łaknienie i wymioty. U 80% chorych możemy zaobserwować nadciśnienie tętnicze, a u niektórych objawy niewydolności serca, co może być skutkiem źle pracujących nerek. Wskutek zatrzymywania wody w organizmie dość szybko zwiększa się masa ciała. Stanom ostrym towarzyszą także zaburzenia oddychania i duszność. Mięśnie nóg i rąk często wyraźnie drżą, u większości chorych występuje znaczna niedokrwistość powodująca osłabienie i zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego.
Stadium G5
Ostatnie stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy konieczne jest wdrożenie leczenia nerkozastępczego (tzn. dializy lub przeszczepu nerki). Mimo, że choroba jest w swoim ostatnim zaawansowanym stadium, u 50% chorych wciąż jest brak jakichkolwiek objawów, podczas gdy choroba oddziałuje na wszystkie narządy i układy w organizmie.
Przewlekła choroba nerek – problem nie tylko medyczny?
Przewlekła choroba nerek ma istotny wpływ na życie społeczne, zawodowe i rodzinne osób chorych. Jej wpływ na codzienne funkcjonowanie chorego oraz jego otoczenia jest ściśle związany ze stadium zaawansowania choroby. Na początkowych etapach to wprowadzenie odpowiedniej diety, konieczność regularnych badań i zmiana stylu życia. W kolejnych stadiach choroby pacjent podlega coraz większej liczbie ograniczeń, w tym m.in. konieczności ograniczenia i ścisłej kontroli przyjmowania płynów. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek to także konieczność odbywania regularnie, kilka razy w tygodniu dializoterapii, co jest zabiegiem czasochłonnym, szczególnie w przypadku konieczności dojazdów do stacji dializ. Bardzo często wiąże się to z koniecznością rezygnacji z pracy zawodowej oraz znacznym ograniczeniem możliwości uczestniczenia w życiu społecznym.
Przewlekła choroba nerek to również wysokie koszty, zarówno dla pacjenta jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Leczenie nerkozastępcze to tylko wierzchołek góry lodowej. Choroba ta ma bowiem wpływ nie tylko na kondycję nerek, ale także powoduje szereg powikłań. Dodatkowo pacjenci z tym schorzeniem są również narażeni na rozwój innych chorób, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, które nieleczone wtórnie pogarszają pracę nerek.
